Русаковская О.А.- кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва, Россия, e-mail: rusakovskaya.o@serbsky.ru
К ВОПРОСУ О КОМПЕТЕНЦИИ ПСИХИАТРА ПРИ КОМПЛЕКСНЫХ СУДЕБНЫХ ПСИХОЛОГО-ПСИХИАТРИЧЕСКИХ ЭКСПЕРТИЗАХ РОДИТЕЛЕЙ В СПОРАХ О ВОСПИТАНИИ ДЕТЕЙ
Источник https://psyjournals.ru/journals/psylaw/archive/2025_n2/Rusakovskaya
Опубликована 27.06.2025 г.
Введение
Одним из предметных видов экспертных исследований в гражданском процессе, которые в настоящее время проводятся в большинстве государственных судебно-психиатрических учреждений Российской Федерации (Шпорт, Макушкина, Муганцева, 2023), являются экспертизы по спорам о воспитании детей. Такие экспертизы назначаются по гражданским делам об определении места жительства детей, порядка общения детей с родителем, проживающим отдельно; ограничении и отмене ограничения родительских прав и в подавляющем большинстве случаев являются комплексными. Как указывает доктор юридических наук П.А. Якушев, по спорам о воспитании детей родителями, не страдающими психическими расстройствами, экспертиза назначается судом «…для диагностики внутрисемейных отношений, выявления психологических особенностей каждого из родителей» (Якушев, 2024, с. 551).
Методология комплексных судебных психолого-психиатрических экспертиз по спорам о воспитании детей разрабатывается в ФГБУ «НМИЦ ПН имени В.П. Сербского» Минздрава России с 2003 года (Сафуанов, 2003). В первых опубликованных методических рекомендациях, посвященных данному виду экспертных исследований, указывалось: «Предметом экспертного психологического исследования являются: психологическая оценка семейного конфликта и отношений родителей; оценка характера воздействия на ребенка длительного конфликта; индивидуально-психологические особенности каждой из сторон; оценка привязанности ребенка к родителям с учетом его возраста, уровня психического развития и степени включенности в семейный конфликт. Предметом экспертного психиатрического исследования являются: оценка психического состояния каждой из спорящих сторон в процессе; оценка психического состояния и качественных, патологически обусловленных нарушений возрастного психического развития у ребенка» (Вострокнутов, Харитонова, Сафуанов, 2004). В последующем компетенция врача судебно-психиатрического эксперта при проведении комплексных судебных психолого-психиатрических экспертиз по спорам о воспитании рассматривалась нами в рамках установления имеющегося или высоко вероятного в будущем вреда психическому здоровью ребенка вследствие как особенностей пролонгированной психотравмирующей ситуации высококонфликтного развода, так и создаваемой одним из родителей социальной ситуации развития ребенка (Сафуанов, Харитонова, Русаковская, 2012; Харитонова и др., 2021). В рамках судебно-психиатрического исследования представлялись подходы к оценке минимально достаточной родительской компетенции, а также родительского отношения (Русаковская, 2018; Русаковская, Новикова-Грунд, Андрианова, 2019). В то же время до настоящего времени ситуационная диагностика семейных отношений рассматривается как преимущественная прерогатива психологов (Сафуанов, 2023), а участие эксперта-психиатра на этапе прогностической клинико-психологической оценки психического развития ребенка, в случае отсутствия у ребенка и родителя каких-либо психических расстройств, становится формальным и приводит к фактическому ограничению компетенции врачей судебно-психиатрических экспертов психическим нездоровьем.
В связи с этим актуальным становится уточнение компетенции психиатра при комплексных судебных психолого-психиатрических экспертизах по спорам о воспитании детей, что является целью настоящей статьи.
Материалы и методы
Анализ нормативно-правовых актов, методологический и экспертологический анализ.
Результаты
Нормативно-правое регулирование компетенции специалистов при комплексных судебных психолого-психиатрических экспертизах по спорам о воспитании
Рассмотрим, получение каких сведений относится к компетенции психиатра с точки зрения нормативно-правового регулирования экспертной деятельности.
Согласно утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 января
Согласно подпункту «а» пункта 10 Порядка № 3н, психиатрическое исследование должно включать сбор объективного анамнеза, включая данные «о семейном и социальном статусе», «особенностях реагирования на различные жизненные ситуации», особенностях поведения в период действий, «по поводу которых ведется производство по данному делу». В судебно-психиатрических экспертизах по спорам о воспитании в отношении ребенка такими действиями является история жизни ребенка; в отношении каждого из родителей — история родительства: поведение в период беременности; участие в уходе за новорожденным и удовлетворении базовых потребностей ребенка в различные возрастные периоды; обеспечение его безопасности; решение субъективных воспитательных задач; действия, направленные на физическое, интеллектуальное и социальное развитие ребенка; устойчивые паттерны взаимодействия с ребенком в повседневной жизни и методы его воспитания. Исследование сведений, содержащих такую информацию и имеющихся в материалах дела, осуществляется всеми членами комиссии экспертов — и психологами, и психиатрами, но оформляется в исследовательской части заключения врачом судебно-психиатрическим экспертом за подписью всех членов комиссии.
Согласно подпункту «б» пункта 10 Порядка № 3н, психиатрическое исследование включает также сбор субъективного анамнеза. При проведении судебно-психиатрической экспертизы по спорам о воспитании при исследовании родителей сбор субъективного анамнеза, наряду со сведениями, относящимися к индивидуальному анамнезу родителя (изложение в хронологической последовательности событий жизни, включая семейный, детский, трудовой, социальный, супружеский анамнез, историю болезни), включает получение анамнестических сведений о ребенке. Необходимость решения данной задачи в рамках судебно-психиатрического исследования родителя определяется как тем, что в общей психиатрии анамнез, полученный со слов родителей, традиционно рассматривается в отношении ребенка как объективный, противопоставляясь субъективному анамнезу, полученному со слов самого ребенка, так и тем, что эти сведения имеют непосредственное отношение к предмету экспертного исследования. В связи с этим судебно-психиатрическое интервью родителя включает вопросы об особенностях протекания беременности и родов, раннем психомоторном развитии, адаптации в образовательных учреждениях, перенесенных психических травмах, особенностях реагирования ребенка на различные жизненные ситуации, предпочитаемых занятиях, круге общения, особенностях психического состояния и поведения в различном возрасте, в том числе в пред- и постразводный период, взаимоотношениях со всеми членами семьи и окружающими. Полученные сведения при оформлении заключений отражаются врачом судебно-психиатрическим экспертом как в заключении в отношении родителя при описании его психического статуса, так и в заключении в отношении ребенка, с обязательным указанием источника, откуда эти сведения получены. При этом в связи с тем, что и ребенок, и родители являются объектами судебно-психиатрического исследования, получение у родителя анамнестических сведений в отношении ребенка, с одной стороны, позволяет обеспечить требуемые ст. 8 Федерального закона от 31 мая
Наконец, согласно Порядку № 3н, проводимое врачом судебно-психиатрическим экспертом клиническое (психопатологическое) исследование может включать анализ письменной продукции, различных видов художественной и творческой деятельности лица, в отношении которого производится судебно-психиатрическая экспертиза, что позволяет врачу-психиатру использовать при обследовании такие методики, как «Родительское сочинение», а также психосемантические методы исследования (Бурменская, 2017; Бурменская, Захарова, Карабанова, 2021; Русаковская, Новикова-Грунд, Андрианова, 2019).
Таким образом, анализ нормативно-правовых документов, регулирующих проведение судебно-психиатрических экспертиз, получение большого массива данных, непосредственно связанных с деятельностью родителя по воспитанию ребенка и к истории взаимодействия родителей с ребенком, отношению родителя к ребенку и его воспитанию в различные периоды жизни, является задачей психиатра.
Функциональный подход
В настоящее время в общей психиатрии широко применяется основанная на холистическом биопсихосоциальном подходе концепция функционального диагноза, который рассматривается как удобный открытый конструкт целостного мониторинга состояния пациента, позволяющий включать в анализ различные параметры в зависимости от решаемых научно-практических задач и синтезировать более широкий круг сведений об интерпсихических процессах и отношениях, семейных связях и социальных аспектах жизнедеятельности пациента (Ошевский, Солохина, 2023; Коцюбинский и др., 2011; Коцюбинский, 2017; Незнанов, Коцюбинский, Мазо, 2020). В судебной психиатрии функциональный диагноз предполагает не только выявление психопатологических проявлений заболеваний и установление диагноза психического расстройства или констатацию его отсутствия, но исследование интересующих суд функциональных способностей (Дмитриева, Шостакович, 2001; Вандыш-Бубко, 2012; Макушкин, 2017; Осколкова, 2017). Подобный функциональный подход при проведении судебно-психиатрических экспертиз традиционно применяется как за рубежом (Condie, 2003; Goethals, 2018; Grisso et al., 2003), так и в отечественной практике. Так, при судебно-психиатрических экспертизах в связи с изменением гражданско-правового статуса исследуется адаптированность подэкспертного в повседневной жизни, способность к осмыслению гражданско-правовых вопросов или оперированию финансами (Русаковская, 2024; Харитонова, Русаковская, Васянина, 2023, 2024; Харитонова и др., 2024).
В спорах о воспитании при исследовании родителей, независимо от их психического здоровья, такими функциональными способностями являются забота о ребенке; отношение к нему; родительские представления и установки; поведение, направленное на воспитание ребенка, организацию его образовательного и социального маршрута; эмоциональная поддержка. Подобные вопросы выходят за уровень индивидуальной диагностики родителя и относятся также к уровню ситуационной диагностики детско-родительских отношений, обеспечивая получение того массива данных, на основании которого экспертом-психологом формируется относящийся к его специальным знаниям экспертный вывод о ключевом экспертном понятии, соотносящимся с философией и практикой воспитательных подходов каждого из родителей (Herman, 1997) — родительском отношении, а также формируются экспертом-психологом или интегративно экспертные выводы о вреде психическому здоровью ребенка.
Компетенция психиатра на различных этапах исследования
Вслед за Ф.С. Сафуановым, «исходя из представления о трех этапах (индивидуальная психодиагностика членов семьи, ситуационная диагностика семейных отношений, прогностическая оценка психического развития ребенка) проведения КСППЭ семьи» (Сафуанов, 2023), проанализируем соотношение компетенций врача судебно-психиатрического эксперта и психолога на разных этапах экспертизы, а также применяемые ими методы исследования.
Согласно пункту 6 Порядка № 3н, производство амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы начинается с момента изучения экспертами или комиссией экспертов предоставленных им объектов исследования и материалов дела. В связи с этим этапу индивидуальной диагностики предшествует предварительный этап — изучение всеми членами экспертной комиссии материалов гражданского дела и составление врачом-докладчиком, в качестве которого выступает врач судебно-психиатрический эксперт, «объективного анамнеза» семьи в целом и каждого из ее членов в отдельности. Объективный анамнез семьи в целом, в отношении каждого из родителей включает расположенные в хронологической последовательности сведения о предшествующем опыте отношений с другими партнерами, взаимоотношениях с будущим супругом до брака и до наступления беременности, характере взаимоотношений в семье в период родительства с выделением событий, оцениваемых сторонами спора как причины развода. Представляется отраженная в материалах дела история конфликтных отношений в период развода с описанием действий подэкспертных, как в качестве стороны судебного спора, так и в качестве родителя. Объективный анамнез ребенка содержит приведенные в хронологической последовательности данные о его здоровье, особенностях его психического и социального развития (сведения из медицинской документации, характеристики из образовательных учреждений, данные портфолио); значимые события пролонгированной психотравмирующей ситуации высококонфликтного развода с описанием особенностей реагирования ребенка на эти события; сведения, отражающие отношение ребенка к каждому из родителей и другим членам семьи с учетом изменений социальной ситуации развития; участие в процессуальных действиях. Результаты проведенного анализа оформляются врачом-докладчиком в исследовательской части заключений при описании семейного анамнеза каждого из подэкспертных и материалов и обстоятельств рассматриваемого дела.
На первом этапе индивидуальной диагностики родителя врачом судебно-психиатрическим экспертом, как указывалось ранее, осуществляется не только клинико-психопатологическое исследование, направленное на определение возможного психического расстройства родителя или констатацию психического здоровья (Сафуанов, 2023), но также сбор субъективного анамнеза родителя, с акцентом на истории отношения к ребенку, его воспитания, поведения во взаимодействии с ним; действий, осуществленных в качестве его законного представителя; уточнение «объективного» анамнеза ребенка. В случае выявления у родителя психического расстройства, как в анамнезе, так и на момент судебно-психиатрического исследования, или акцентуации характера задачей эксперта является выделение патохарактерологических или акцентуированных личностных особенностей, влияющих на родительское поведение и отношение к ребенку.
В компетенцию медицинского психолога на данном этапе экспертизы входит обязательное, в соответствии с Порядком № 3н, патопсихологическое исследование, играющее достаточно важную роль в установлении диагноза психического расстройства. В связи с задачей определения индивидуально-психологических особенностей родителя, что в контексте подобных экспертиз включает не только личностные особенности, но и присущий родителю стиль воспитания, родительскую позицию (Сафуанов, 2023), в рамках экспериментально-психологического исследования медицинскими психологами применяются методики, направленные непосредственно на оценку стиля воспитания и родительской позиции (Сафуанов и др., 2023а; Полкунова, 2022).
Задачами второго этапа — ситуационной диагностики семейных отношений — являются диагностика отношения ребенка к каждому из родителей, диагностика отношения каждого из родителей к ребенку, определение способности ребенка к выработке самостоятельных решений по вопросам, затрагивающим его интересы (Сафуанов, 2023). По нашему мнению, решение данных задач является совместной компетенцией и реализуется и психологом, и врачом судебно-психиатрическим экспертом различными методами. Если эксперты-психологи для решения задач второго этапа применяют наблюдение, проективные и экспериментальные методики исследования (Сафуанов и др., 2021; Сафуанов и др., 2022; Сафуанов и др., 2023б; Савина и др., 2024), то врач судебно-психиатрический эксперт для решения данных задачи применяет наблюдение и судебно-психиатрическое интервью. При этом, как мы указывали ранее (Русаковская и др., 2021), стоящие перед экспертами задачи оценки психического состояния ребенка в общем контексте его развития и семейных взаимоотношений, раскрытия особенности отношения родителей к ребенку, требуют от врачей-психиатров особого подхода, как к построению судебно-психиатрического интервью, так и к описанию психического статуса.
При проведении судебно-психиатрического интервью, помимо решения основной задачи получения информации, необходимой для решения экспертных вопросов, врач судебно-психиатрический эксперт, так же, как врач-психиатр или врач-психотерапевт общей практики, должны быть нацелены: на установление продуктивного контакта с подэкспертным, с достижением альянса и ощущением взаимного понимания; восприятие и оценку как информации, которую подэкспертный сообщает, так и содержания беседы в более широком смысле (невербальных проявлений, стиля высказываний, активных и пассивных глаголов, используемых в речи предикатов); осознавание процессуальных аспектов интервью, а именно отношений между экспертом и подэкспертным; оценку психического статуса, в том числе психопатологических симптомов, особенностей мышления и речи, особенностей эмоционального реагирования, личностных особенностей (Маккинон, Майклс, Бакли,, 2021; Tomm, 1987). Как указывает Маккинон, «…самая важная техника сбора психиатрической истории — это позволить пациенту рассказать свою историю своими словами и в том порядке, который он выберет сам. И содержание, и порядок, в котором пациент излагает свою историю, раскрывают ценную информацию». При этом умелый интервьюер распознает моменты, когда будет уместно задать нужные вопросы» (Маккинон, Майклс, Бакли, 2021, с. 58).
С учетом того, что при судебно-психиатрических исследованиях эксперт обязан обеспечить полноту и объективность экспертного исследования в условиях временных ограничений амбулаторной экспертизы, а также положительного опыта применения Стандартизированного протокола экспертного исследования в делах по заявлениям об изменении гражданско-правового статуса (Харитонова, Русаковская, Васянина, 2023), доработан для использования в экспертной практике «Анамнестический опросник для родителей», который ранее применялся нами в исследовательских целях (Русаковская и др., 2020). Как в российской, так и в зарубежной клинической практике подобные формализованные формы сбора у пациента сведений, имеющих медицинское значение, применяются достаточно широко (Ackermann et al., 2015; Dehnert, Bergmann, Kluge, 1978; Hunt, Chan, Mehta, 2011) и, несмотря на имеющиеся ограничения (Pezalla, Pettigrew, Miller-Day, 2012), доказали свою эффективность. Р.А. Маккинон, указывая, что такие анкеты экономят время, предостерегал от их использования, так как они лишают терапевта и пациента возможности исследовать чувства, возникающие в ходе непосредственной беседы, а также могут придать интервью искусственность. В то же время при амбулаторных судебно-психиатрических исследованиях эксперт, с одной стороны, обязан обеспечить полноту и объективность экспертного исследования, с другой стороны, ограничен временными рамками. В таких условиях, если анамнестический опросник предлагается для заполнения каждому из родителей после проведения основной части судебно-психиатрического интервью, он, во-первых, помогает эксперту получить сведения, которые могли быть не обсуждены в ходе беседы; во-вторых, расширяет возможности родителей изложить свои представления об истории развития ребенка. Тем самым его применение способствует большей вовлеченности родителей в процедуру исследования и более эффективной ее организации.
Наконец, одной из сложностей описания психического статуса при проведении экспертиз по спорам о воспитании является неприспособленность психиатрического тезауруса к описанию невербального и речевого поведения, конкретных особенностей эмоционального реагирования и поведения в значимых для оценки индивидуально-психологических особенностей социальных ситуациях, а также в пролонгированной ситуации семейного конфликта подэкспертных, не имеющих психических нарушений. Однако отсутствие психического расстройства не отменяет задачу феноменологического описания подэкспертного, делающего его узнаваемым.
Таким образом, если члены семьи психически здоровы, на этапе ситуационной диагностики врач судебно-психиатрический эксперт получает и анализирует информацию, имеющую прямое отношение к личной истории родительства и к оцениваемой психологами категории родительского отношения, что определяет совместную компетенцию специалистов при оценке данной категории. Различные задачи, выполняемые психиатрами и психологами в рамках комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы по спорам о воспитании детей, иллюстрирует рисунок, на котором компетенции психиатра обозначены синим, психолога — желтым, совместные компетенции — зеленым цветом.
Заключение
Таким образом, при производстве комплексных судебных психолого-психиатрических экспертиз по спорам о воспитании в отношении психически здоровых родителей компетенция психиатра не ограничивается констатацией отсутствия психического расстройства, но предполагает использование психиатрических методов для исследования категорий, имеющих юридическое значение: личной истории родительства, психологического анамнеза ребенка, родительского отношения.
Несомненно, такой подход расширяет требования к профессиональным компетенциям врачей судебно-психиатрических экспертов и предполагает обязательную подготовку в области психологии развития, семейной психологии; владение навыками не только психиатрического, но и, в большей степени, психотерапевтического интервью.
В то же время, по нашему мнению, такой подход в наибольшей степени соответствует как Порядку проведения судебно-психиатрической экспертизы (Приказ Минздрава РФ от 12.01.2017 № 3н), так и требованиям полноты судебно-психиатрических исследований. Необходимо проведение дальнейших исследований, направленных на оценку эффективности применения Анамнестического опросника для родителей в ходе комплексных судебных психолого-психиатрических экспертиз по спорам о воспитании детей.
СТАТЬИ ПО ТЕМЕ
ДОКТОР ДУГЛАС ДАРНАЛЛ: ТРИ ТИПА ОТЧУЖДАЮЩИХ РОДИТЕЛЕЙ
ДОКТОР РИЧАРД ГАРДНЕР. ТРИ УРОВНЯ ИНДУКТОРОВ PAS. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И МЕНЕДЖМЕНТ
КАРЕН ВУДОЛЛ. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА, НАБЛЮДАЕМЫЕ В СЛУЧАЯХ РОДИТЕЛЬСКОГО ОТЧУЖДЕНИЯ
КЛАВАР И РИВЛИН. ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ РОДИТЕЛЕЙ-ПРОГРАММИСТОВ
УИЛЬЯМ КРИЛЛ МЛ. ЧТО СУДЬЯМ НЕОБХОДИМО ЗНАТЬ О НАРЦИССИЧЕСКОМ РАССТРОЙСТВЕ ЛИЧНОСТИ
ДОКТОР КРЕЙГ ЧИЛДРЕСС. НАРЦИССИЧЕСКАЯ ЛИЧНОСТЬ В КОНФЛИКТНОМ РАЗВОДЕ
Комментариев нет:
Отправить комментарий